Le principe de base du remboursement
En France, la Sécurité sociale (aussi appelée l'Assurance Maladie) prend en charge une partie de vos dépenses de santé. Cependant, elle ne rembourse jamais la totalité des frais médicaux dans la plupart des cas. La différence restant à votre charge s'appelle le ticket modérateur. C'est là qu'intervient la mutuelle (complémentaire santé) pour couvrir tout ou partie de ce reste à charge.
Qu'est-ce que la base de remboursement ?
La Sécurité sociale rembourse sur la base d'un tarif conventionnel fixé par l'Assurance Maladie, et non sur le tarif réel pratiqué par le médecin. Ce tarif de base est appelé BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste est remboursée sur la base du tarif conventionné. Si votre médecin pratique des dépassements d'honoraires, la différence reste à votre charge (ou peut être prise en charge par votre mutuelle selon votre contrat).
Les taux de remboursement selon le type de soins
| Type de soins | Taux de remboursement Sécu |
|---|---|
| Médecin généraliste (secteur 1) | 70 % du tarif conventionné |
| Spécialiste (secteur 1) | 70 % du tarif conventionné |
| Hospitalisation | 80 % (100 % en ALD) |
| Médicaments (vignette blanche) | 65 % du prix de référence |
| Médicaments (vignette bleue) | 30 % du prix de référence |
| Analyses biologiques | 60 % du tarif conventionné |
Ces taux peuvent varier. Consultez ameli.fr pour les informations les plus récentes.
Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés :
- Consultez d'abord votre médecin traitant déclaré
- Si nécessaire, votre médecin traitant vous adresse à un spécialiste
- Consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant entraîne une majoration du ticket modérateur
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans pénalité (gynécologue, ophtalmologue, dentiste, psychiatre pour les moins de 26 ans…).
Les cas de prise en charge à 100 %
Dans certaines situations, la Sécurité sociale rembourse à 100 % du tarif conventionné :
- ALD (Affection Longue Durée) : maladies chroniques reconnues (diabète, cancer, maladies cardiovasculaires…)
- Maternité : à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement
- Accidents du travail et maladies professionnelles
- Bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
La CSS (anciennement CMU-C et ACS) est une aide pour les personnes aux revenus modestes. Elle vous permet d'accéder à une complémentaire santé à tarif réduit ou gratuit, selon vos revenus. La CSS couvre le ticket modérateur et certains frais supplémentaires (optique, dentaire, audio). Pour en faire la demande, contactez votre CPAM ou faites votre demande sur ameli.fr.
Comment être remboursé en pratique ?
Si votre médecin pratique le tiers payant, vous n'avancez pas les frais : la Sécurité sociale et votre mutuelle règlent directement le professionnel de santé. Dans le cas contraire, vous payez et vous êtes remboursé dans un délai de quelques jours sur votre compte bancaire, après transmission de votre feuille de soins (papier ou électronique).